"POPROSZĘ NÓŻ" - KILKA SŁÓW O OPERACJACH

01 grudnia


Lista chorób wymagających użycia noża ciągnie się w nieskończonośc. Ludzie wiedzieli o tym od dawna. Już prehistorycznych grobach znajdowano czaszki ze śladami trepanacji i prostszych zabiegów, takich jak np. amputacje. Przez kolejne tysiąclecia tworzono nowe techniki chirurgiczne udoskonalano już istniejące. Dziś doszliśmy do momentu, w którym możliwa jest operacja praktycznie każdego ludzkiego organu.


Najważniejsze są przygotowania

Sam zabieg jest zwieńczeniem długiego okresu przygotowań. Operacja nie może być przecież groźniejsza od choroby samej w sobie. Najpierw poznajemy stan organizmu pacjenta wykonując szereg badań laboratoryjnych i obrazowych. Pozwala to na ocenę funkcjonowania najważniejszych układów – krwionośnego, moczowego, pokarmowego, hormonalnego czy oddechowego. Jeśli znajdziemy jakieś odchylenia od normy, decydujemy czy operować mimo pewnych patologii, czy odroczyć zabieg na czas ich wyrównania.

Sprawa jest prosta w przypadku zabiegów planowych, czyli takich, gdzie choroba nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta, a operację można odroczyć. Mamy wtedy praktycznie dowolną ilość czasu na wyrównywanie zaburzeń, konsultacje z lekarzami innych specjalności i wykonywanie dodatkowych badań.

Na traumatologii, oddziale w którym pracuję, sprawa wygląda zupełnie inaczej. Przyjmowani do nas pacjenci urazowi są zwykle obciążeni wieloma przewlekłymi chorobami, a stan ich organizmów jest bardzo daleki od optymalnego. Co gorsza, stres w postaci urazu powoduje dekompensację chronicznych schorzeń i zaostrzenie objawów. Często jesteśmy zmuszeni do operowania w trybie natychmiastowym, bez praktycznie żadnego wcześniejszego przygotowania pacjenta, a wszystkie zaburzenia trzeba wyrównywać na bieżąco, już podczas zabiegu.

Nawet jeśli nie trzeba operować natychmiast, rachunek zysków i zagrożeń może być bardzo ciężki do zbilansowania. Przyjmujemy wiele starszych osób, dla których unieruchomienie w łóżku wyraźnie zwiększa ryzyko zgonu. Wtedy pojawia się pytanie - przeprowadzić zabieg od razu, ryzykując na przykład pogorszeniem niewydolności serca, krwawieniem albo zaburzeniami oddychania? A może poczekać kilka dni wyrównując już istniejące zaburzenia, ale zwiększając szanse zatorowości płucnej, zapalenia płuc albo infekcji układu moczowego? Na te pytania nie ma łatwych odpowiedzi.

Setki dokumentów

Przed zabiegiem operacyjnym konieczne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta. Każdy szpital ma odpowiednie formularze, na których możliwie wyczerpująco i przystępnie opisano wskazania do leczenia operacyjnego, przebieg operacji oraz możliwe niebezpieczeństwa z nią związane. Osobiście przedstawiając pacjentowi zgodę do podpisania, nie tylko dbam, żeby ją przeczytał, ale także sam wyjaśniam na czym będzie polegał zabieg, jak wygląda cięcie operacyjne i jakich oczekuję efektów po operacji. Tak traktowani pacjenci lepiej współpracują z lekarzami i dokładniej wykonują ich zalecenia, co skutkuje bardziej korzystnym wynikiem końcowym. Czasami mam tylko wątpliwości, czy wyrażona zgoda jest całkowicie świadoma, ale to temat na kompletnie inny wpis.

Oczywiście istnieją sytuacje, kiedy nie możemy uzyskać zgody. Jeśli życiu pacjenta zagraża niebezpieczeństwo, przygotowujemy tak zwany „protokół konieczności”, czyli dokument, w którym stwierdzamy o istnieniu wskazań do pilnego zabiegu operacyjnego.

Dłuższa procedura czeka nas w przypadku konieczności wykonania operacji przy braku zagrożenia życia. W takich sytuacjach sprawą zajmuje się sąd, który może np. ubezwłasnowolnić pacjenta i ustanowić jego opiekuna prawnego – wtedy to on podejmuje wiążącą dla nas decyzję.

Poza zgodą na zabieg operacyjny wśród wymaganych dokumentów znajdują się zgody na znieczulenie i przetaczanie krwi, okołooperacyjne karty kontrolne, karty profilaktyki przeciwzakrzepowej, anestezjologiczne karty znieczulenia, karty zleceń, papierowe wyniki badań diagnostycznych i wiele, wiele innych.


Dzień zabiegu

Kiedy już uporamy się z niezbędnymi przygotowaniami, nadchodzi moment, w którym pacjent jedzie na blok operacyjny. Dla samego chorego, najważniejszym przykazaniem jest pozostawanie na czczo, czyli bez jedzenia i picia. Jakakolwiek treść pokarmowa w żołądku stwarza ogromne ryzyko aspiracji do dróg oddechowych podczas znieczulenia. W konsekwencji rozwija się zachłystowe zapalenie płuc, choroba o znacznej śmiertelności.

Trafiając na salę operacyjną pacjent dostaje się  najpierw pod opiekę anestezjologów. To oni są odpowiedzialni za znieczulenie pacjenta oraz czuwają nad jego stanem ogólnym podczas zabiegu. W zależności od rodzaju operacji, operowanej okolicy, przewidywanego czasu trwania, wcześniejszych ustaleń i kilku innych czynników pacjent zostaje znieczulony ogólnie (idzie spać) albo miejscowo (do tej kategorii zalicza się np. znieczulenia podpajęczynówkowe albo splotowe).  W razie konieczności, już po znieczuleniu, anestezjolodzy wykonują dodatkowe procedury mające zapewnić bezpieczeństwo chorego np. zakładają wkłucia centralne albo cewniki do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi.

Po znieczuleniu do akcji wkraczamy my. Najpierw odpowiednio układamy pacjenta na stole. To ogromnie ważne, bo musimy zapewnić sobie optymalny wgląd do operowanej okolicy. Złe ułożenie, może utrudnić albo wręcz uniemożliwić wykonanie zabiegu. Jeśli to konieczne wykonujemy też pierwsze zdjęcia RTG, żeby ocenić złamanie i określić możliwości jego repozycji (nastawienia).
Przychodzi czas na chirurgiczne mycie i dezynfekcję rąk. Później dezynfekujemy operowaną okolicę i nakładamy pierwszą warstwę obłożenia. Zakładamy sterylne fartuchy i rękawiczki i obkładamy pacjenta drugi raz. To wszystko ma zapewnić czystość pola operacyjnego i zapobiegać infekcjom. W końcu możemy stanąć przy stole. Pada sakramentalne „zaczynamy” i skalpel po raz pierwszy przecina skórę.

Przebieg samej operacji zależy od schorzenia i celu, który chcemy osiągnąć. Czasem mamy za zadanie wyleczenie pewnej choroby, innym razem jest to tzw. kontrola obrażeń, czyli wykonanie szybkiego zabiegu, który pozwoli na ustabilizowanie stanu pacjenta. Niektóre operacje idą jak po sznurku i trwają niecałą godzinę, inne to ciągłe pasmo problemów przeciągające się na cały dzień. Koniec końców, zawsze musimy być przygotowani na to, że nie wszystko pójdzie po naszej myśli, a wykonane badania obrazowe wcale nie muszą pokazywać pełnej złożoności problemu.

Kiedy już zrobimy wszystko co było konieczne, nadchodzi czas na zamknięcie rany. Wbrew pozorom, szycie potrafi być całkiem skomplikowaną procedurą. Po pierwsze musimy zdecydować, czy dana tkanka wymaga szycia czy nie. Konieczne jest też zbliżanie do siebie odpowiednich warstw – powięź do powięzi, tkanka podskórna do tkanki podskórnej i skóra do skóry. Zakażone i brudne rany urazowe często zostawiamy w ogólne bez szycia, co zapobiega rozwijaniu się głębokiej infekcji. Trudność mogą sprawiać implantowane przez nas materiały – czasami zajmują one tyle miejsca, że ciężko jest odpowiednio zbliżyć do siebie powłoki, a ich zbytnie napięcie powoduje zaburzenia zrostu. Po zszyciu pozostaje już tylko założyć jałowy opatrunek i gips, jeśli jest taka konieczność.

Jeśli zastosowano narkozę, ostatnie etapy zabiegu przebiegają równocześnie z powolnym budzeniem pacjenta. W odpowiednim momencie anestezjolog odcina dopływ gazów usypiających zaczyna wentylację czystym powietrzem. W chwili, gdy chory może już oddychać samodzielnie wyciąga się rurkę intubacyjną. Sprawa jest nieco łatwiejsza w przypadku znieczuleń podpajęczynówkowych i splotowych, gdzie chory może zwykle opuścić salę operacyjną zaraz po założeniu opatrunków.
Teraz już tylko wystarczy przekazać pacjenta na oddział.


Co po operacji?

Postępowanie pooperacyjne zależy od tego jaki zabieg wykonaliśmy. Niektóre wiążą się z minimalną inwazyjnością i praktycznie zerowym ubytkiem krwi, a pacjent może opuścić oddział już następnego dnia. W przypadkach dużych operacji konieczny jest jeszcze kilkudniowy pobyt w szpitalu. W tym czasie sprawdzamy m.in. morfologię krwi, żeby oszacować jej utratę i upewnić się, że nie są konieczne przetoczenia. Rozpoczynamy też aktywizację pacjenta – pionizujemy go, uczymy jak prawidłowo chodzić i wykonywać codzienne czynności. Jest to szczególnie ważne u pacjentów po złamaniach albo po protezoplastykach bioder. Ci pierwsi muszą przez pewien czas uważać, żeby nie obciążać nadmiernie kończyn – żadne zespolenie nie jest tak wytrzymałe jak kość i może ulec uszkodzeniu albo destabilizacji. Ci drudzy mają np. kategoryczny zakaz siadania na niskich przedmiotach i krzyżowania kończyn, bo takie ruchy znacznie zwiększają ryzyko zwichnięcia protezy.

Wypis ze szpitala to jeszcze nie koniec leczenia. Pozostajemy w kontakcie z pacjentem podczas wizyt w poradni. Kontrolujemy postępy w zroście złamań, sprawdzamy czy zespolenia nie uległy destabilizacji, a protezy obluzowaniu. W miarę konieczności możemy zlecać odpowiednie ćwiczenia, zabiegi fizjoterapeutyczne albo rehabilitację – wszystko żeby pacjent mógł wrócić do swojej maksymalnej sprawności.


„Zakończono leczenie w poradni specjalistycznej”

Zawsze najbardziej cieszę się, mogąc zaznaczyć to zdanie w dokumentacji medycznej. To moment, kiedy i ja i on/ona uznajemy, że osiągnęliśmy wszystko co było naszym celem, a dalsze spotkania nie mają już sensu. Podobno rozstania są smutne, ale te sprawiają bardzo dużo satysfakcji.






Dobrze, że jesteś! 
Jeśli chcesz wiedzieć jeszcze więcej o medycynie, dołącz do mnie na facebooku 


Photo by Olga Guryanova on Unsplash



Brak komentarzy:

Obsługiwane przez usługę Blogger.