Pojęcia medyczne

ŚMIERĆ – CO TO ZNACZY? POJĘCIA MEDYCZNE

1 listopada 2021
śmierć

Chociaż dzisiejsza kultura naciska na nas, byśmy nieustannie żyli pełną piersią, śmierć dopadnie każdego z nas. Ludzie od dawien dawna mierzyli się z tą świadomością. Jedni popadali w zrezygnowanie, uznając, że wszystko, co ziemskie jest marnością nad marnościami. Inni ze swojej śmiertelności czerpali siłę, stawiając sobie za cel osiągnąć przed śmiercią jak najwięcej.

Koniec końców, każdemu z nas chodzą po głowie pytania o to, co stanie się z nami po śmierci. Czy trafimy do nieba?  A może do piekła, bo nie trafiliśmy z wyznawaną religią? A może życie po śmierci to bajka stworzona po to, by skłaniać ludzi do posłuszeństwa?

Jestem pewien, że sami znajdziecie odpowiedzi na te pytania. Jako lekarz, często pracujący z umierającymi ludźmi, chcę i muszę mieć bardziej pragmatyczne podejście. Czym właściwie jest śmierć? Czy jej definicja oznacza raczej długotrwały proces, a nie konkretny moment w czasie? I jak to w ogóle możliwe, że mamy różne definicje śmierci?

 

ŚMIERĆ – KLASYCZNA DEFINICJA

Klasycznie, za moment śmierci uznawano chwilę, w której doszło do zatrzymania krążenia i oddychania. Przed upowszechnieniem technik reanimacji, taka definicja była zupełnie wystarczająca. Nikt przecież nie wiedział, że serce można uruchomić ponownie. Oczywiście, stwierdzenie zgonu tylko na podstawie braku tętna i oddechu było obarczone dużą dozą niepewności. Z tego powodu poszukiwano późnych objawów śmierci, takich jak oziębienie ciała, pojawienie się plam opadowych albo stężenie pośmiertne. Niestety, nawet to nie uchroniło wielu osób od pochowania żywcem.

Wprowadzenie technik resuscytacji

Diametralna zmiana sytuacji nadeszła w XX wieku, wraz z opracowaniem i powszechnym wprowadzeniem skutecznych technik reanimacji. Zatrzymanie krążenia przestało być wtedy równoznaczne ze zgonem – pojawiła się możliwość przywrócenia akcji serca i powrotu chorego do zdrowia. Obecnie do stwierdzenia zgonu stosuje się trzy kryteria, które muszą wystąpić jednoczasowo. Pierwsze z nich to ustanie krążenia krwi, co oznacza brak tętna na dużych tętnicach i brak tonów serca podczas osłuchiwania. Drugie to zatrzymanie oddechu. Ostatnie kryterium to stwierdzenie wąskich, niereaktywnych na światło źrenic.

Wraz z pojawianiem się coraz nowszych i bardziej zaawansowanych maszyn i metod podtrzymywania życia, pojawiła się potrzeba opracowania nowych kryteriów stwierdzania zgonu. Niejednokrotnie mamy do czynienia z sytuacją, w której np. utrzymuje się akcja serca, natomiast brak spontanicznego oddechu i wąskie źrenice sugerują brak funkcji (czyli de facto śmierć) ośrodkowego układu oddechowego. Gdzie postawić granicę między życiem a zgonem? Do odpowiedzi na to pytanie potrzebne były szczegółowe badania.

 

ŚMIERĆ – ETAPY

Szczegółowe badania udowodniły, że śmierć nie jest krótkim momentem, który da się precyzyjnie określić w czasie. Jest to raczej proces, który (czasami) może trwać przez wiele dni. Pierwszy jego etap nazwano agonią, która jest stanem chwiejnej równowagi między życiem a zgonem. Składa się ona z życia zredukowanego, życia minimalnego i w końcu śmierci pozornej. Te trzy okresy, to czas, w którym dochodzi do sukcesywnego osłabiania czynności życiowych organizmu. Podczas agonii podstawowe czynności fizjologiczne organizmu ulegają stopniowemu zahamowaniu i rozregulowaniu, aż do etapu, kiedy występują w tak ograniczonym zakresie, że niemożliwe jest ich wykrycie normalnymi metodami fizycznymi. W tym momencie badający pacjenta lekarz nie jest już w stanie ani wykryć tętna ani wysłuchać tonów serca. Możliwe jest natomiast np. stwierdzenie czynności elektrycznej mięśnia sercowego przy pomocy EKG.

Rzeczywiste ustanie krążenia i oddychania nazywane jest śmiercią kliniczną. Po co wyróżniać ten etap? Kluczowy jest fakt, że choć doszło do zatrzymania tych czynności, to jest to stan odwracalny – przy wprowadzeniu intensywnego leczenia i reanimacji w części przypadków istnieje jeszcze możliwość uratowania pacjenta.

Dlaczego mówię o części przypadków? W wielu sytuacjach mamy do czynienia z pacjentami z licznymi obrażeniami, wyniszczonymi albo np. z rozsianymi procesami nowotworowymi. Niestety, możliwości współczesnej medycyny nie są nieskończone. Wtedy reanimowanie pacjenta staje się tzw. uciążliwą terapią i postępowaniem nieetycznym. Jak mówił jeden z moich nauczycieli „do śmierci trzeba mieć szacunek”.

Po śmierci klinicznej możemy powiedzieć jeszcze o dwóch etapach – okresie interletalnym oraz śmierci biologicznej.

Sama śmierć biologiczna jest długotrwałym okresem, w którym dochodzi do wygaszania czynności i obumierania komórek poszczególnych narządów. Co ważne, różne tkanki mają różną tolerancję na okres niedotlenienia. Wiele badań próbowało określić czas, w którym możliwe jest jeszcze przywrócenie pełnej sprawności danego narządu po śmierci klinicznej. Najbardziej wrażliwym organem okazuje się mózg – jego komórki zaczynają umierać już po 4 minutach. Granica praktyczna dla serca wynosi około 15 minut, dla płuc – 30 minut, a dla nerek 90-120 minut. Czas pomiędzy śmiercią kliniczną, a śmiercią biologiczną określa się okresem interletalnym.

 

NOWA ZMODYFIKOWANA DEFINICJA

Fakt występowania okresu interletalnego oraz zaawansowane techniki podtrzymujące życie miały duży wpływ na powstanie nowej, zmodyfikowanej definicji śmierci.

Początkowo, za moment zgonu uznawano śmierć mózgu jako całości. Definicja ta, z czasem, okazała się nietrafiona i niedokładna, czego dowodem było opracowanie ponad 30 różnych procedur stwierdzania zgonu. W odpowiedzi Komisja Harvardzka opublikowała nowszą, bardziej precyzyjną definicję. Mówiła ona, że utrata funkcji pnia mózgu oznacza, że poszczególne systemy nie tworzą już żyjącego organizmu jako całości. Wniosek był oczywisty. Śmierć pnia mózgu jest niezbędnym i wystarczającym warunkiem do uznania osoby za zmarłą.

Dlaczego wybrano akurat pień mózgu? W uproszczeniu, jest to najstarsza ewolucyjnie część mózgu odpowiadająca za podstawowe czynności życiowe, takie jak oddychanie czy bicie serca. Dodatkowo, pień mózgu umożliwia działanie wyższych ośrodków, takich jak kora mózgu. Jego śmierć oznacza więc utratę zarówno niezbędnych czynności wegetatywnych (nieświadomych), jak i tzw. wyższych czynności mózgowych.

Opracowanie nowej zmodyfikowanej definicji otworzyło drogę do rozwoju nowej dziedziny medycyny, czyli transplantologii. Dzięki temu, że istnieje okres interletalny, możliwe stało się ratowanie życia ludzi z wykorzystaniem organów pobranych od zmarłych dawców.

 

ŚMIERĆ PNIA MÓZGU

Procedura orzekania śmierci pnia mózgu jest długotrwała, skomplikowana i nie pozostawia miejsca na domysły. Jak napisali sami autorzy „Ważne jest by dla tak szczególnego rozpoznania kryteria stwierdzania były klarowne, jednoznaczne i niepozostawiające pola do własnych interpretacji. Należy pamiętać, że rozpoznanie śmierci mózgu jest potwierdzeniem medyczno-prawnym faktu, który dokonał się z biologicznego punktu widzenia znacznie wcześniej,faktu, którego nic i nikt nie jest w stanie zmienić”.

Procedura orzekania śmierci pnia mózgu

Formalnie czynności można podzielić na dwa etapy. Pierwszy z nich to wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu na podstawie braku odruchów pniowych (czyli braku reakcji źrenic na światło, braku odruchu kaszlowego oraz wymiotnego). Może to zrobić każdy lekarz. Do jego obowiązków należy wtedy odpowiednia analiza dotychczasowego leczenia i wykonanie badania obrazowego w celu potwierdzenia ciężkiego uszkodzenia mózgu. Wynik badania obrazowego decyduje też o obraniu odpowiedniej ścieżki postępowania w drugim etapie. I jeszcze najważniejsze: kontynuacja rozpoznania śmierci mózgu jest możliwa tylko wtedy, gdy przyczyna uszkodzenia mózgu jest nieodwracalna i nie ma możliwości wykonania skutecznej interwencji terapeutycznej.

W etapie drugim bierze już udział dwóch lekarzy. Jeden z nich musi być specjalistą anestezjologii i intensywnej terapii albo neonatologii. Drugi to specjalista neurologii albo neurochirurgii. Każdy z nich niezależnie odpowiada na serię pytań o stan chorego oraz przeprowadza analizę stwierdzeń i wykluczeń. Następnie przeprowadza się szczegółowe badanie kliniczne dotyczące czynności pnia mózgu. Przy konkretnych wskazaniach, pacjentowi wykonuje się dodatkowe badania instrumentalne, takie jak np. badanie przepływu krwi w mózgu, EEG albo angiografia tomografii komputerowej.

Przy jakichkolwiek wątpliwościach co do wyników badań, odstępuje się od stwierdzenia zgonu.

Przepisy prawne

Cała procedura orzekania śmierci mózgu jest jawna i można ją przeczytać tutaj. Dla głodnych wiedzy dostępna jest także tzw. „ustawa transplantacyjna” i „Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2019 r. w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania czynności mózgu”. Ważny jest fakt, że powyższe przepisy skutecznie i precyzyjnie określają warunki pobierania narządów od osób żywych i zmarłych, regulują kwestię kolejek oraz zakazują osiągania korzyści majątkowej.

 

Źródła
1. https://www.mp.pl/etyka/kres_zycia/153133,kryterium-smierci-mozgowej-przy-pobierania-narzadow-do-transplantacji-ze-zwlok-ludzkich
2.https://www.mp.pl/oit/aktualnosci/224560,ustalono-sposob-i-kryteria-stwierdzenia-trwalego-nieodwracalnego-ustania-czynnosci-mozgu
3. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.22.5.1.
4.https://www.poltransplant.pl/Download/BD/Rozpoznanie_smierci_mozgu_uwagi_praktyczne.pdf
5.https://www.poltransplant.pl

 

Jeśli chcesz wiedzieć jeszcze więcej o medycynie, dołącz do mnie na facebooku

 https://www.facebook.com/30ucisniec/

i instagramie

https://www.instagram.com/30ucisniec.pl/

Zobacz także inne teksty 

#pojęcia medyczne
#pierwsza pomoc

 

 

Photo by Jair Lázaro on Unsplash

Może ci się spodobać

Brak komentarzy

Zostaw komentarz